Souscription Garantie des accidents de la vie
Vous avez la possibilité de souscrire ce contrat en remplissant le formulaire joint,
imprimez-le et transmettez-le nous avec le règlement correspondant.
Assurances Benoit Muller
133, Grand-Rue
67500 HAGUENAU
A réception, nous établissons votre contrat et vous le faisons parvenir.
M Mme Mlle
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Prénom :
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Nombre de personnes à assurer : [ ]
Formule de garantie : [ ]
Pratique de sports dangereux : oui [ ] non [ ]
Sont considérés comme sports dangereux : les sports sous-marins, les sports aériens y compris l'ULM et DELTAPLANE, les sports mécaniques lors de leurs compétitions et essais, ainsi que tous les sports en qualité d'amateur ayant le statut de HAUT NIVEAU reconnu par une fédération, pratiqués par une personne assurée.
COTISATIONS :
Formule 1 (sans pratique de sports dangereux) = 800,00 Frs TTC/an
Formule 1 (avec pratique de sports dangereux) = 1.186,00 Frs TTC/an
Formule 2 (sans pratique de sports dangereux) = 1.200,00 Frs TTC/an
Formule 2 ( avec pratique de sports dangereux) = 1.785,00 Frs TTC/an
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